Les 3 lignes de défense suivantes peuvent être envisagées pour éviter les désagréments dus au paludisme :

• La prévention,
• La chimioprophylaxie
• Les traitements

1/ La prévention :
Prévention collective ou individuelle. C'est la première ligne de défense. Le but est d'empêcher la contamination par le parasite (l'impaludation) :
- Collective, comme son nom l'indique, elle est de la responsabilité de la collectivité. Elle consiste à jouer sur le milieu en le modifiant (ex. : assainissement des marais, lutte contre les larves de moustiques)
-Individuelle, elle consiste à se protéger des piqûres de moustiques. Les mesures à appliquer sont, entre autres, l'utilisation de moustiquaires imprégnées, et de produits répulsifs sur la peau.

2/ La chimioprophylaxie :
C'est la deuxième ligne de défense. Elle a pour but d'empêcher de faire des crises. Elle n'empêche pas l'impaludation, ce qui explique pourquoi il est important de continuer son traitement 2 mois après être rentré d'une région tropicale (cf.: question précédente sur la durée de vie de P. falciparum).

3/ Les traitements :
Ils sont de 3 types, présomptif, curatif ou radical et constituent la troisième ligne de défenses.
- Traitement présomptif : il consiste au traitement systématique des accès fébriles. C'est une alternative à la chimioprophylaxie mais ce traitement est risqué car P. falciparum peut tuer en quelques heures.
- Traitement curatif : c'est le traitement de la crise de paludisme confirmé par les résultats de laboratoire (frottis sanguin, goutte épaisse ou autres). Les médicaments sont les mêmes que ceux du traitement présomptif.
En cas de survenue d'une crise, alors qu'une chimioprophylaxie bien suivie est en cours ou en cas de non-réponse à un premier traitement, il est important de consulter, dans un centre hospitalier équipé, pour évaluer la sensibilité de P. falciparum aux antipaludiques (antipaludogramme), ceci afin de déterminer précisément le médicament à prendre.
En effet, il y a de plus en plus de résistance aux traitements, de plus il est parfois observé une résistance croisée entre les traitements et, comme je l'ai déjà écrit, P. falciparum peut tuer en quelques heures.
- Traitement radical : il consiste à traiter les formes du paludisme qui se cachent dans l'organisme et qui, à l'occasion d'une reviviscence, peuvent déclencher une crise. Hélas, il n'existe pas actuellement de produit qui soit suffisamment efficace tout en étant non toxique

Progrès de la recherche

D'importants progrès ont été accomplis dans la mise au point de nouveaux outils de lutte antipaludique.

Les moustiquaires et rideaux imprégnés d'insecticide utilisés depuis quelques années semblent constituer un outil efficace. Les résultats des essais multicentres de terrain (méthode contrôlée randomisée) menés en Afrique avec l'appui de l'OMS/TDR donnent à penser que dans certaines situations épidémiologiques, l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide pourrait réduire de 15 à 35 % la mortalité infantile globale. D'autres recherches sont nécessaires pour améliorer l'efficacité des moustiquaires ou des rideaux sur le terrain et faire en sorte qu'on puisse les utiliser en continu.

Etant donné que plusieurs maladies de l'enfance se manifestent par les mêmes symptômes, un seul diagnostic est souvent insuffisant. L'OMS et l'UNICEF se sont attaquées à ce problème en concevant une approche dite de "prise en charge intégrée des maladies de l'enfance". D'après des enquêtes sur la prestation des agents de santé et sur la prise en charge des malades à domicile, une amélioration dans ces domaines permettrait de réduire sensiblement la mortalité infantile.

Bien que d'une technologie simple et en principe relativement bon marché, le diagnostic microscopique demeure cher car il nécessite la mise en place de l'nfrastructure nécessaire pour acheter et entretenir les fournitures et le matériel, former les agents de santé et garantir la qualité du service. Les résultats d'évaluations récentes des tests standards de dépistage de l'antigène indiquent que cette technique présente un intérêt pour la prise en charge du paludisme si sa précision est garantie et si elle est mise à la portée de ceux qui en ont besoin.

En Afrique, où le taux de résistance à la chloroquine augmente et où l'on craint que la pyrimithamine/sulfadoxine soit toxique et moins efficace qu'auparavant, il est urgent de trouver une autre substance d'un prix abordable, efficace et sans danger. A court terme, on pourrait envisager d'administrer de l'amodiaquine à titre de médicament de première ou de deuxième intention dans les zones de résistance à la chloroquine. On étudie également des associations d'antifoliques qui ont une demi-vie courte, le chloroproguanil et la dapsone. L'OMS/TDR travaille à la mise au point au niveau international un composé de synthèse chinois, la pyronaridine.

Les dérivés de l'artémisinine ne montrant pas pour le moment de résistance croisée aux antipaludiques connus, ils tiennent une place importante dans le traitement des cas graves de paludisme dans les zones de polychimiorésistance; mais le traitement est long. Le secteur privé met au point d'autres médicaments contre le paludisme polychimiorésistant : atovaquone + proguanil et artéméther + benflumétol.

L'OMS/TDR a procédé à des essais multicentres randomisés de l'artéméther par voie intramusculaire; elle met actuellement au point l'artééther et évalue l'efficacité de suppositoires d'artésunate contre les complications graves chez l'enfant au niveau périphérique.

Trois grands types de vaccins sont en cours de développement :

• Les vaccins "antisporozoïtaires" visant à prévenir l'infection.

• Les vaccins "bloquants la transmission", qui visent à arrêter le développement du parasite dans le moustique et à réduire ou à empêcher ainsi la transmission de la maladie.

• Les vaccins "contre les formes sanguines asexuées", qui visent à réduire les manifestations graves et compliquées de la maladie. Ils pourraient réduire la morbidité et la mortalité parmi les enfants de moins de cinq ans en Afrique, qui constituent le principal groupe à risque; c'est à la mise au point de ces vaccins que l'OMS accorde la priorité. Plusieurs candidats vaccins sont actuellement soumis à des tests cliniques et pratiques.

Pour présenter un bon rapport coût-efficacité, un vaccin doit pouvoir être intégré dans les programmes de santé pertinents et conférer une immunité suffisamment longue. Il est difficile de dire aujourd'hui quand un tel vaccin verra le jour.

Il faut bien reconnaître que le succès ou l'échec des mesures de lutte antipaludique existantes ou nouvelles dépendra des ressources disponibles, de l'efficacité de leur mise en oeuvre, de leur promotion et de leur caractère plus ou moins durable.

Principaux obstacles

Tous les pays impaludés se sont déclarés entièrement disposés à élaborer leur programme national d'après les principes de la stratégie mondiale de lutte. Cette volonté ne s'est pourtant pas toujours traduite par l'affectation de nouvelles ressources à la mise en oeuvre de ces programmes, qu'elles soient d'origine nationale ou internationale, y compris d'origine bilatérale.

Autre fait important : certains programmes nationaux de lutte antipaludique tardent à faire la preuve que leurs activités sont intégrées dans les services de santé généraux, ce qui laisse à penser à tort qu'ils ont conservé une structure verticale. Aussi certains donateurs rechignent-ils souvent à apporter leur appui financier.

Le manque de ressources aux niveaux national et international fait que l'OMS est davantage sollicitée, surtout en situation d'urgence (endiguement des flambées épidémiques, protection des camps de réfugiés particulièrement exposés et prévention des épidémies dans les situations à haut risque). De même, on lui demande de plus en plus souvent d'intervenir directement dans la mise en oeuvre des programmes nationaux, y compris dans la préparation de projets devant être soumis aux donateurs, le développement des capacités locales, la mise à l'essai de nouvelles directives et l'orientation de la recherche opérationnelle.

Groupe spécial sur la prévention et la lutte antipaludiques

En application de la résolution WHA49.11, le Directeur général a créé un groupe spécial sur la prévention et la lutte antipaludiques. Réuni à Genève du 21 au 24 octobre 1996, le groupe spécial a fait sienne la stratégie mondiale de lutte antipaludique et a souligné qu'il fallait, à titre de priorité absolue, maîtriser la mortalité par paludisme en Afrique sub-saharienne. Les membres du groupe ont toutefois fait observer qu'il fallait impérativement réaffirmer le rôle directeur de l'OMS dans les domaines de la coordination et du conseil technique et resserrer la collaboration avec le système des Nations Unies. La formation et la recherche opérationnelle multidisciplinaire sur le paludisme doivent être au coeur des activités de lutte antipaludique et doivent être intégrées de façon effective au programme de lutte antipaludique. Le groupe spécial a engagé les pays à témoigner objectivement de leur volonté politique en mobilisant de manière durable et indépendamment de l'aide extérieure les ressources nécessaires, y compris un personnel technique compétent.