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SANTE ar2-r.gif (1769 octets) Le choléra
Le choléra est une infection intestinale aiguë due à une bactérie, Vibrio cholerae. La brève période d'incubation va de moins d'un jour à cinq jours et l'entérotoxine produite par le vibrion entraîne une diarrhée aqueuse, abondante et indolore qui peut rapidement provoquer une déshydratation grave et entraîner la mort en l'absence d'un traitement rapide. Dans la plupart des cas, la maladie provoque également des vomissements.

La plupart des sujets infectés ne tombent pas malades bien que le vibrion reste présent dans les selles pendant 7 à 14 jours.

Lorsque la maladie survient, plus de 90 % des épisodes sont bénins ou de gravité modérée et difficiles à distinguer cliniquement d'autres types de diarrhées aiguës. Moins de 10 % des malades présentent un choléra typique avec des signes de déshydratation modérée ou grave.

Données de base

Le vibrion responsable de la pandémie actuelle, la septième, est V. cholerae 01, biotype El Tor. Le début de la pandémie remonte à 1961, année où le vibrion a fait son apparition en provoquant une épidémie aux Célèbes (Sulawesi), en Indonésie. La maladie s'est alors propagée rapidement à d'autres pays d'Asie orientale pour atteindre le Bangladesh en 1963, l'Inde en 1964, ainsi que l'URSS, l'Iran et l'Iraq en 1965-1966.

En 1970, le choléra est arrivé en Afrique de l'Ouest, où il n'avait pas sévi depuis plus d'un siècle. La maladie s'est rapidement étendue à plusieurs pays pour devenir finalement endémique sur la plus grande partie du continent. En 1991, elle a frappé l'Amérique latine où elle était également inconnue depuis plus d'un siècle. Avant la fin de l'année, elle s'était propagée à 11 pays puis à l'ensemble du continent.

Jusqu'en 1992, seul V. cholerae sérogroupe 01 provoquait le choléra épidémique. Certains autres sérogroupes pouvaient provoquer des cas sporadiques de diarrhée, mais pas le choléra épidémique. Pourtant à fin 1992, d'importantes flambées de choléra en Inde, puis au Bangladesh, ont été imputées à un sérogroupe précédemment non reconnu de V. cholerae appelé 0139, synonyme Bengale. Ce vibrion a maintenant été isolé dans 10 pays d'Asie méridionale. On ignore encore si V. cholerae 0139 s'étendra à d'autres régions et la situation continue de faire l'objet d'une surveillance épidémiologique attentive.

Transmission

Le choléra est transmis par l'eau et les aliments contaminés. Les importantes flambées soudaines sont généralement provoquées par une source d'eau contaminée. Ce n'est que rarement que le choléra se transmet par contact direct de personne à personne.

Dans les zones de forte endémie, la maladie frappe avant tout les jeunes enfants, bien que ceux qui sont nourris au sein soient généralement épargnés.

Les coquillages et le plancton marins sont les principaux réservoirs de V. cholerae. La souche El Tor peut également survivre longtemps dans l'eau douce. Les sujets asymptomatiques jouent un rôle important comme porteurs de V. cholerae, favorisant la propagation d'épidémies lors de leurs déplacements.

Traitement

Si le choléra survient dans une communauté qui n'est pas préparée, le taux de létalité peut atteindre 50 % généralement parce que les équipements nécessaires font défaut ou que le traitement est trop tardif. Inversement, des mesures bien organisées prises dans un pays disposant d'un programme bien établi de lutte contre les maladies diarrhéiques peut maintenir le taux de létalité au-dessous de 1 %.

La plupart des cas de diarrhée à V. cholerae peuvent être traités de façon satisfaisante par l'administration d'une solution de sels de réhydratation orale. Au cours d'une épidémie, la seule administration d'un liquide de réhydratation orale suffit dans 80 à 90 % des cas, mais une perfusion peut être nécessaire en cas de déshydratation prononcée.

Dans les cas graves, un antibiotique efficace peut réduire le volume et la durée de la diarrhée et la période d'excrétion du vibrion.

La tétracycline est l'antibiotique de première intention, mais elle se heurte à une résistance croissante. Les autres antibiotiques efficaces en cas de résistance à la tétracycline sont le cotrimoxazole, l'érythromycine, la doxycycline, le chloramphénicol et la furazolidone.

Lutte antiépidémique et mesures préventives

Lorsque le choléra apparaît dans une communauté, il est indispensable de veiller à une évacuation des excreta humains dans de bonnes conditions d'hygiène, à un approvisionnement suffisant en eau de boisson saine ainsi qu'à une bonne hygiène alimentaire.

Parmi les mesures efficaces d'hygiène alimentaire, on peut mentionner les suivantes: cuire complètement les aliments et les consommer encore chauds, éviter que les aliments cuits ne soient infectés au contact d'aliments crus, ou par des surfaces contaminées ou des mouches et éviter les fruits ou légumes crus qui n'ont pas été pelés on épluchés au préalable.

Un traitement communautaire systématique aux antibiotiques ou une chimioprophylaxie de masse n'a aucune utilité contre l'extension du choléra. Une restriction des déplacements et des échanges commerciaux entre les pays ou entre différentes régions d'un même pays ne permet pas non plus d'éviter la propagation de la maladie. La mise sur pied d'un cordon sanitaire aux frontières mobilise des personnels et des ressources qu'il vaudrait mieux consacrer à des mesures de lutte efficaces; elle peut même entraver la collaboration entre les établissements et les pays qui devraient plutôt conjuguer leurs efforts pour lutter contre le choléra.

Le seul vaccin anticholérique largement disponible aujourd'hui est un vaccin tué administré par voie parentérale qui ne confère qu'une protection partielle (50 % au maximum) pour une période limitée (pas plus de 3 à 6 mois). Il n'est pas recommandé d'utiliser ce vaccin pour éviter les flambées de choléra ou comme moyen de lutte car on risque de donner aux sujets vaccinés et aux autorités sanitaires une fausse impression de sécurité et de les amener à négliger des mesures plus efficaces.

En 1973, l'Assemblée mondiale de la Santé a supprimé dans le Règlement sanitaire international l'exigence concernant la présentation d'un certificat de vaccination anticholérique. Aucun pays n'exige plus aujourd'hui un tel certificat comme condition d'entrée et le certificat international de vaccination ne prévoit plus l'espace qui était réservé à la vaccination anticholérique.

Deux vaccins anticholériques oraux assurant une protection de haut niveau pendant plusieurs mois contre le choléra à V. cholerae 01 sont disponibles depuis peu dans quelques pays. Tous deux peuvent être utilisés par les voyageurs. L'un comprenant V. cholerae tué et la sous-unité B de la toxine cholérique a fait ses preuves dans des essais de terrain. Ce vaccin n'assure cependant aucune protection contre V. cholerae 0139. L'OMS n'a pas encore formulé de recommandations sur l'utilisation éventuelle de ces vaccins dans la lutte contre le choléra épidémique.